問診票・大人

すみれが丘ひだまりクリニックでは、予約の確認、あるいはお問合せ等の理由で、お電話させていただくことがございます。個人情報保護のため以下の事項について確認させていただきたいと思いますので、ご理解とご協力のほど、お願いいたします。

ご連絡について

お電話に出られた方に対してお伝えして良いものに○をつけてください。

ご本人様不在時の対応について

上記以外にご連絡時のご要望がございましたらご記入下さい。

ご希望の方に当院のお知らせなどを、お送りさせていただきます。

◇当院を知ったきっかけは何でしたか。(複数選択可)

山本記念病院
すみれが丘そよかぜクリニック
当院のホームページ
当院患者様の紹介
他院（医師・療法士）からの紹介
講演会・セミナー
雑誌
その他

◇なぜ当院を選ばれましたか。(複数選択可)

アントロポゾフィー医療に興味があった
自然療法に興味があった
近いため
家族、友人に勧められた
医師、療法士に勧められた
自由診療部に受診していた
⻄洋医学では症状が改善しなかった
その他

◇ご予約時のご要望がございましたらご記入ください。

問診票

1.本日いらした目的や、当院の治療に期待することを教えてください。 *

３．現在、飲んでいるお薬（サプリメントも含む）はありますか。*
ないある

４．いままでに下記の病気を診断されたことがあれば✓をつけてください。(複数選択可)
喘息
肺炎
結核
過換気症候群
心疾患
不整脈
先天性疾患
狭心症
心筋梗塞
高血圧
逆流性食道炎
胆嚢炎
胃・十二指腸潰瘍
腸疾患
糖尿病
前立腺肥大
尿路結石
膀胱炎
小児泌尿器疾患
脳疾患
がん
アトピー性皮膚炎
じんましん
食物アレルギー
感染症(B型肝炎・C型肝炎・エイズ・梅毒)
その他

５．ご家族（祖父母・両親・子供）の病歴をお書きください。
例：脳梗塞（父方祖母）糖尿病（父）高血圧（母） ※祖父母は父方か母方かも記入してください。

６．薬や注射、花粉などでじんましんやアレルギー反応が出たことがありますか。*
ないある
原因が分かれば教えてください

９．過敏なものがあれば✓をつけてください。
音暑さ寒さにおい接触
その他

１０．視力について右左
近視遠視乱視斜視老眼まぶしいと感じやすい

１１．女性の方のみお答えください。
初潮歳
月経周期順調不順閉経歳
出血量多い普通少ない
月経中や月経前後の不調ないある
妊娠したことないある回
出産したことないある回
更年期症状ないある
どのような症状

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