問診票・大人 | シュタイナーのアントロポゾフィー医療 すみれが丘ひだまりクリニック(横浜市都筑区)

すみれが丘ひだまりクリニック

お問い合わせ・診療予約 よくあるご質問 アクセス
神奈川県横浜市都筑区すみれが丘13-3
045-594-2417
神奈川県横浜市都筑区すみれが丘13-3
045-594-2417

問診票・大人

*印は必須項目です。

すみれが丘ひだまりクリニックからの電話連絡に関するご確認

すみれが丘ひだまりクリニックでは、予約の確認、あるいはお問合せ等の理由で、お電話させていただくことがございます。個人情報保護のため以下の事項について確認させていただきたいと思いますので、ご理解とご協力のほど、お願いいたします。

ご連絡について


お電話に出られた方に対してお伝えして良いものに○をつけてください。


ご本人様不在時の対応について

上記以外にご連絡時のご要望がございましたらご記入下さい。

ご希望の方に当院のお知らせなどを、お送りさせていただきます。

不可

◇当院を知ったきっかけは何でしたか。(複数選択可)









◇なぜ当院を選ばれましたか。(複数選択可)








◇ご予約時のご要望がございましたらご記入ください。

問診票

11.女性の方のみお答えください。






このページのトップへ戻る