子供用フォーム

すみれが丘ひだまりクリニックでは、予約の確認、あるいはお問合せ等の理由で、お電話させていただくことがございます。個人情報保護のため以下の事項について確認させていただきたいと思いますので、ご理解とご協力のほど、お願いいたします。

ご連絡について

お電話に出られた方に対してお伝えして良いものに○をつけてください。

ご本人様不在時の対応について

上記以外にご連絡時のご要望がございましたらご記入下さい。

ご希望の方に当院のお知らせなどを、お送りさせていただきます。

◇当院を知ったきっかけは何でしたか。(複数選択可)

山本記念病院
すみれが丘そよかぜクリニック
当院のホームページ
当院患者様の紹介
他院（医師・療法士）からの紹介
講演会・セミナー
雑誌
その他

◇なぜ当院を選ばれましたか。(複数選択可)

アントロポゾフィー医療に興味があった
自然療法に興味があった
近いため
家族、友人に勧められた
医師、療法士に勧められた
自由診療部に受診していた
⻄洋医学では症状が改善しなかった
その他

◇ご予約時のご要望がございましたらご記入ください。

お子さんの基本情報

出産過程
自然分娩帝王切開

下記の開始時期はいつですか。
首座りヶ月
はいはいヶ月
お座りヶ月
歩きはじめヶ月
話し始めヶ月
おむつが取れた時期
歯の生えはじめ
歯の生え変わり
現在永久歯本
歯の矯正あるなし

視力右左
遠視乱視近視斜視眼鏡・コンタクト使用

予防接種を受けたものに☑を付けて下さい。
ヒブ
小児用肺炎球菌
四種混合
三種混合
ポリオ
BCG
MR
水痘（水疱瘡）
日本脳炎HPV（ヒトパピローマウイルス）
ロタウイルス
おたふく風邪
インフルエンザ
A型肝炎
B型肝炎
子宮頸がん

いままでに下記の病気を診断されたことがあれば✓をつけてください。(複数選択可)
はしか
風疹
百日咳
おたふくかぜ
溶連菌感染症
ジフテリア
水ぼうそう
くる病
黄疸
小児麻痺
脳（脊髄）膜症
けいれん
中耳炎
結核
肺炎
喘息
扁桃炎
甲状腺疾患
虫垂炎
アレルギー性鼻炎
皮膚疾患
アトピー
腎疾患
肝疾患
消化器疾患
心疾患
頭痛
腰痛
言語の遅れ
発達の遅れ
その他

現在、飲んでいるお薬（サプリメントも含む）はありますか。*
ないある

ご家族（祖父母・両親・子供）の病歴をお書きください。
例：脳梗塞（父方祖母）糖尿病（父）高血圧（母） ※祖父母は父方か母方かも記入してください。

生活について

1.本日いらした目的や、当院の治療に期待することを教えてください。 *

2.睡眠の状態を教えてください。（寝入り、寝起き、夜泣きの有無、睡眠時間など）

3. 食事の状態を教えてください。
好きな物
嫌いな物
偏食あるなし

4. 生育過程においてお気づきになった点(心理面、身体面、家庭面など）、またその他

すみれが丘ひだまりクリニックからの電話連絡に関するご確認