お名前 *
フリガナ*
性別* 男女
生年月日*
身長* cm
体重* kg
郵便番号*
都道府県 *
市区町村 *
それ以降の住所 *
電話番号 (自宅もしくは携帯)*
メールアドレス *
職業 会社員教員公務員医療職自営業主婦学生その他
ご自宅 可不可
携帯電話 可不可
クリニック名 可不可
担当者名 可不可
留守番電話に伝言を入れる 可不可
電話に出られた方へ伝言を伝える 可不可
可不可
山本記念病院 すみれが丘そよかぜクリニック 当院のホームページ 当院患者様の紹介 他院（医師・療法士）からの紹介 講演会・セミナー 雑誌 その他
アントロポゾフィー医療に興味があった 自然療法に興味があった 近いため 家族、友人に勧められた 医師、療法士に勧められた 自由診療部に受診していた ⻄洋医学では症状が改善しなかった その他
1.本日いらした目的や、当院の治療に期待することを教えてください。 *
２．他の病院にかかっていますか。* いないいる
３．現在、飲んでいるお薬（サプリメントも含む）はありますか。* ないある
４．いままでに下記の病気を診断されたことがあれば✓をつけてください。(複数選択可) 喘息 肺炎 結核 過換気症候群 心疾患 不整脈 先天性疾患 狭心症 心筋梗塞 高血圧 逆流性食道炎 胆嚢炎 胃・十二指腸潰瘍 腸疾患 糖尿病 前立腺肥大 尿路結石 膀胱炎 小児泌尿器疾患 脳疾患 がん アトピー性皮膚炎 じんましん 食物アレルギー 感染症(B型肝炎・C型肝炎・エイズ・梅毒) その他
５．ご家族（祖父母・両親・子供）の病歴をお書きください。 例：脳梗塞（父方祖母） 糖尿病（父） 高血圧（母） ※祖父母は父方か母方かも記入してください。
６．薬や注射、花粉などでじんましんやアレルギー反応が出たことがありますか。* ないある 原因が分かれば教えてください
７．酒 飲まないやめた飲む
８．タバコ 吸わないやめた吸う
９．過敏なものがあれば✓をつけてください。 音暑さ寒さにおい接触 その他
１０．視力について 右 左 近視遠視乱視斜視老眼まぶしいと感じやすい
１１．婦人科受診の方は以下のご質問にお答えください。 未婚既婚結婚予定離婚 夫 (パートナー) 無有 （） 現在気になる症状： 月経異常 おりもの 月経痛 腹痛 外陰部の異常 更年期症状 妊娠 その他 初潮 歳 閉経 歳 月経周期 日～日 順調不順 最終月経 から 日間 出血量 多い普通少ない 月経痛 無有 鎮痛剤の服用 無有 薬品名: 月経中のその他の不調 無有 具体的に: 月経前後の不調 無有 具体的に: 更年期障害 無有 具体的に: いつ頃から: 性交渉の経験 無有 現在妊娠の可能性 無有 妊娠・出産歴 分娩流産人工中絶その他 分娩流産人工中絶その他 分娩流産人工中絶その他 分娩流産人工中絶その他
