◆お名前 *

◆フリガナ*

性別*
男女

◆生年月日*

◆既婚・未婚*
既婚未婚

◆身長*
cm

◆体重*
kg

◆郵便番号*

◆都道府県 *

◆市区町村 *

◆それ以降の住所 *

◆電話番号 (自宅もしくは携帯)*

◆メールアドレス *

◆職業
会社員自営業主婦パートその他

問診票

◆現在の通院
なしあり

◆常用薬
血圧降下剤
鎮痛薬
胃薬
便秘薬
整腸剤
睡眠薬
抗うつ薬
ホルモン薬
ピル
健康食品

その他

◆既往症
アトピー性皮膚炎
喘息
アレルギー性鼻炎
糖尿病
高血圧
心臓病
高脂血症
肝臓疾患
腎臓疾患
胃腸障害
血液疾患
貧血
ホルモン異常
脳血管疾患
精神疾患
リウマチ
悪性腫瘍

◆便の状態 *

下痢
便秘

◆尿の状態 *

◆心の状態
イライラしやすい
忘れっぽい
怒りっぽい
不安になりやすい
落ち込みやすい
気分にむらがある

◆アレルギー*
なしあり
ありの場合は当てはまるアレルギーにチェックもしくは記入をしてください
金属
食物
薬
花粉
化粧品
その他

◆ご出産の経験
ないある
歳のとき

◆ご妊娠の可能性
ないある
(ある場合)妊娠 ヶ月

◆生理について
順調不調なし
日周期

◆生理痛
ありなし
(ある場合)日目が痛い

◆睡眠*
時間
時～時不規則で時間が定まっていない
寝付きが悪い
途中で起きる

◆食生活 *
規則正しい不規則 朝:時、昼:時、夜:時 間食:時
過食気味
食欲不振

◆水分摂取 *
リットル
温かいものが好き冷たいものが好き

◆タバコ*
吸わない吸う
 

◆アルコール*
飲まない飲む
(飲む場合) 毎日時々

◆よくとる嗜好品
コーヒー
甘いもの
刺激物

◆現在お困りのこと*

◆その症状はいつから

◆きっかけは